INVESTIGATION. Werner Schur, 79 ans, est décédé le 15 juin 2022 à son domicile à Saint-Guillaume, alors qu’il recevait des soins palliatifs. Atteint de plusieurs comorbidités et d’une maladie pulmonaire en phase terminale, son état de santé était irréversible. Cependant, une erreur dans l’administration de ses médicaments a précipité sa mort, d’après le rapport du coroner publié hier.
M. Schur avait été transféré de l’hôpital Sainte-Croix de Drummondville à son domicile pour y recevoir des soins de fin de vie. Le 15 juin, alors que sa mort n’était pas encore imminente, il a reçu des doses beaucoup trop fortes de Dilaudid et de Versed, administrées par une infirmière et préparées selon les instructions d’un pharmacien. La prescription initiale signée par le médecin indiquait une administration de 0,5 mg de Dilaudid, mais M. Schur a reçu 5 mg, soit dix fois la dose prescrite. De même, il a reçu 12,5 mg de Versed au lieu des 2,5 mg recommandés.
L’enquête a mis en lumière une conversion erronée des doses prescrites, passant de milligrammes à millilitres. Cette erreur a provoqué une surdose, contribuant à la mort prématurée de M. Schur.
«Cela laisse croire que les milligrammes (mg) ont été convertis en millilitres (mL) alors qu’il aurait fallu que la règle de 3 soit utilisée pour déterminer la quantité adéquate de solution à administrer en fonction de la concentration de chacun des produits», commente le coroner Yvon Garneau dans son rapport, à la lecture des deux prescriptions, soit celle du médecin et celle du pharmacien.
Concluant à un décès accidentel dû à une surdose de médicaments, le coroner a ainsi émis plusieurs recommandations à l’Ordre des pharmaciens du Québec pour éviter la répétition de tels incidents.
«Il s’agit d’un cas clair de la haute obligation de double-vérification du processus d’exécution habituel. Il y a nécessité évidente qu’au moins deux personnes procèdent à l’exécution des ordonnances médicales», soutient-il.
Précisément, M. Garneau suggère à l’Ordre d’élaborer et mettre en œuvre un plan visant à améliorer la vigilance dans l’administration médicamenteuse et d’appliquer les correctifs requis le cas échéant. Il recommande aussi de renforcer le processus de vérification pour le rendre plus rigoureux et d’y impliquer plusieurs personnes. Enfin, il appelle les membres à redoubler de vigilance lorsqu’ils sont confrontés à des ordonnances de médicaments inhabituels comportant un ou plusieurs médicaments à niveau d’alerte élevé.
Soulignons que l’affaire a également conduit à une enquête disciplinaire interne.
